麻醉记录单标准WS 329-2024主要包含以下内容:
本标准规定了麻醉记录用纸、书写和内容要求,适用于各级各类医疗卫生机构及其医务人员建立和使用麻醉记录。
列出了对于本标准的应用必不可少的文件,包括国际单位制及其应用、文件用纸耐久性测试法、档案字迹材料耐久性测试法等。
定义了与麻醉记录相关的术语和定义,如麻醉记录、麻醉开始时间、麻醉结束时间、麻醉期间等。
麻醉记录单用纸的技术要求应符合对一般耐久纸的技术要求。
应使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料应使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
书写麻醉记录单用的墨水、圆珠笔用油墨和复写纸等字迹材料的耐久性应符合相关规定。
应使用中文简体和通用的外文缩写,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
麻醉记录单书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
当单页麻醉记录单不能满足要求时,应另附页书写。附页中的手术方式、手术医师、麻醉方式、麻醉医师、麻醉护士、巡回护士等项目应填写完整。附页中的术前特殊情况、麻醉小结、麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理、离室信息则只需记录一次。
书写过程中出现错字时,应用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,修改人签名和时间,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的麻醉记录单的责任。麻醉记录单由相应麻醉医师签名。实习医务人员、试用期医务人员、进修医务人员书写的麻醉记录单,应经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
打印的麻醉记录单应按照本标准的内容要求录入并及时打印,由相应医务人员手写签名。医疗机构打印的麻醉记录单应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认,符合病历保存期限和复印的要求。打印的麻醉记录单在编辑过程中应按照权限要求进行修改,已完成录入打印并签名的麻醉记录单不得修改。
麻醉记录应客观、真实、准确、及时、完整、规范。内容应包括患者一般信息、术前特殊情况、术中情况、离室信息。
患者一般信息包括姓名、性别、年龄、身高、体重、身体质量指数(BMI)、科别、病房、病历号、日期和时间、页码等。
术前情况包括美国麻醉医师协会术前患者体格情况分级(ASA分级)等。
术中情况包括手术者(现为手术医师)、麻醉者(现为麻醉医师)、麻醉方式、麻醉开始和结束时间、气管导管拔除记录、呼吸参数、体温等记录。
离室信息包括麻醉后恢复评分(Modified Aldrete score)等。
附录A增加了ASA分级中应对特殊患者人群的内容。
总的来说,麻醉记录单标准WS 329-2024是一份全面而详细的规范,旨在确保麻醉记录单的准确性和规范性,为医患双方提供法律保障。
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